Çocuklar ve Ergenlerde Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu

Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB); aşırı hareketli olma, dikkat problemleri ve istekleri düzenleyememe yani dürtüsellikle tanımlayabileceğimiz gelişimsel boyutu olan nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Dünya çapında çocukların %5-%12’sini etkilemektedir ve erkek çocuklarda sık rastlanmaktadır. Çocuklara müdahale edilmediği takdirde çocuklar akademik olarak geride kalma, başarısızlık, risk alma davranışları, aile ve akran anlaşmazlıkları, madde bağımlılığı, trafik kuralları ihlalleri ve motorlu araç kazası gibi olumsuzluklar açısından yüksek risk taşımaktadırlar. DEHB tanısı konmuş bireylerde müdahale olarak ilaç kullanımının çekirdek müdahale olduğu ve birden fazla uzmanlık alanının (aile, öğretmen, doktor ve ruh sağlığı uzmanları) dahil olduğu psikososyal ve tıbbi girişimleri içeren birçok farklı yöntem kullanılmaktadır.

DSM-5’e göre Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğunun 3 alt tipi vardır. İlk tip dikkat eksikliği bozukluğunun ön planda olduğu, ikinci tip aşırı hareketlilik-dürtüsel davranış bozukluğunun belirgin olduğu ve üçüncü tip ise bileşik hem dikkat eksikliğinin hem de aşırı hareketliliğin belirgin olduğu tiptir. DEHB tanısı almış çocuklarda dikkatini ayrıntılara verememe, okul ödevlerinde/sınavlarında dikkatsizce hatalar yapma, kendisi ile konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünme, dikkatin dış uyaranlarla çok çabuk dağılması, görevlerinde dikkatin çabucak dağılması ve görevi tamamlayamama gibi sorunlar dikkat eksiklikleri ile karakterizedir. Hiperaktivite ile karakterize olan semptomlar ise çoğunlukla ellerin/ayakların kıpır kıpır olması, sınıfta uzun süre oturamama, sık sık koşturma, tırmanma, soru sorulmadan cevaplama, sırasının gelmesini bekleyememe ve başkalarının sözünü kesme gibi davranışlardır (APA, 2013).

DEHB Belirtileri       

Bu bölümde DEHB belirtileri, bireyin geçirdiği yaşam dönemlerine göre sınıflandırılmıştır:

• Bebeklik dönemi belirtileri; kucakta fazla duramama, yakın fiziksel temastan rahatsız olma, gerginlik, kolay ağlama, zor sakinleşme, aşırı hareketlilik ve uyku sorunları gibi durumlar ile karakterizedir (Kırnaz, 2017).
• Erken çocukluk dönemi belirtileri; sözel yönergelere uymada güçlük, isteklerini erteleyememe, sürekli ilgi odağı olmaya çalışma, sık oyun değişikliği, çok konuşma, sakarlık, sık yaralanma gibi durumlar ile karakterizedir (Hughes ve Cooper, 2007).
• Kreş benzeri ortamlarda gösterilen belirtiler; faaliyetleri sürdürememe, kurallara uyamama, sınıf içinde akranlarla çatışma gibi davranışlardır (Hughes ve Cooper, 2007).
• İlkokul dönemi belirtileri; sakin ve sessizce oturamama, komut almakta zorlanma, verilen görevi yerine getirememe, diğer çocuklarla iletişim sorunları, dersi dinlememe, dalıp gitme, işlerini planlayamama, ders için oturma süresinin kısalığı ile karakterizedir. Akademik görevlerin ve elbette sınıf mevcudunun artmasıyla beraber çocuk için iletişim, dikkat ve uyum sorunları da artmaktadır (Aktaş, 2000).
• Ergenlikte görülen belirtiler; aşırı hareketlilik azalır, kıpır kıpırlık devam eder. Akademik alanda sorunların artması, uzun süreli dikkat gerektiren işlerden kaçınma, öğretmen ve arkadaşlık ilişkilerinde sorunlar, benlik saygısında azalma, depresyon, duygu durum değişiklikleri, sigara ve alkol kullanımı, yasal sorunlara yol açacak riskli tehlikeli davranışlarda bulunma ile kendini gösterir (Akdemir ve Çuhadaroğlu, 2008).

DEHB Ne Değildir?

DEHB, belirtileri ve kliniği nedeniyle başka birtakım tanılarla karıştırılabilir. Ayırıcı tanı da denilen bu tanılar aşağıdaki gibi sıralanabilir (Öner, 2003).

Psikiyatrik bozukluklar:

1. Depresyon (çocuklarda depresyon kendisini huzursuzluk, hırçınlık, hiperaktivite, dikkat sorunları gibi erişkinlerden farklı belirtilerle seyredebilir ve bu nedenle DEHB kliniğini taklit edebilir).
2. Anksiyete bozuklukları (tedirginlik, yerinde duramama gibi belirtiler DEHB ile karıştırılabilir).
3. Öğrenme güçlükleri, mental retardasyon (yalnızca okulda öğretmen tarafından şikâyet olarak getirilen dikkat sorunları varsa ve beraberinde okul başarısızlığı öyküsü varsa bu olasılık akla gelmelidir; öğretmenler çocuğun öğrenme zorluklarına bağlı sorunlarını sıklıkla “dikkat eksikliği” ile karıştırabilirler).
4. Duygudurum bozuklukları.

Psikiyatrik olmayan hastalıklar:

1. Görme ve işitme bozuklukları,
2. Nöbetler (özellikle absans epilepsi, aileler ve öğretmenler tarafından yanlışlıkla DEHB zannedilebilir),
3. Kafa travması (özellikle 7 yaşından sonra gelişen DEHB kliniği varsa bu olasılık akla getirilmelidir),
4. Akut ve kronik fiziksel hastalıklar,
5. Kötü beslenme,
6. Uyku bozukluklarına bağlı olarak yetersiz uyku (çocuk gün içinde uyuklayacağı ve dikkatini toplamakta güçlükleri olacağı için DEHB ile karıştırılabilir),
7. Bazı ilaçlar çocuğun dikkat ile ilişkili bilişsel işlevlerini olumsuz etkileyip karşımıza DEHB kliniği ile gelebilir.

DEHB’de Müdahale

DEHB tanısı konmuş bireylerde etkililiği kanıtlanmış birkaç müdahale tekniği vardır. DEHB’e müdahale etmeden önce doğru klinik tanının konmuş olması çok önemlidir. Müdahalelerde ana amaç çocuğun günlük ve akademik hayatındaki işlevselliğini artırmaktır. DEHB müdahalesinde birden fazla uzmanlık alanın olduğu (aile, öğretmen, doktor ve ruh sağlığı uzmanları), psikososyal ve tıbbi girişimleri içeren birçok farklı yöntemin kullanıldığı (farmakolojik, bilişsel, davranışsal, vb.)  bir yaklaşımın izlenmesi çocuk için daha verimlidir (Ballı ve Ulukapı, 2006). Çocuk tanı aldıktan sonra yapılması gereken ilk adım ise ailenin bu bozukluk hakkında (belirtileri, seyri, vb.) doğru bilgilendirilmesi olacaktır.

Tıbbi Müdahaleler

DEHB, nöropsikiyatrik bir bozukluk olduğu için farmakolojik müdahale 6-7 yaşından sonraki çocuklar için tercih edilen ilk müdahale yöntemidir. Uzun yıllardır DEHB olan çocuklar için en yaygın kullanılan ve önerilen müdahale ilaç kullanımı olmuştur. Uyarıcıların bilişsel ve davranışsal ölçümler üzerindeki yararlı akut etkileri, çocukluk çağı ruh sağlığı bozukluklarının tedavisi alanında en iyi belgelenmiş etkiler arasındadır (Pelham ve ark., 2000). Alınan ilaçlar, frontal lob fonksiyonlarında etkili olduğu bilinen dopamin ve noradrenalin nörotransmiter düzeylerini artırarak dürtüselliği ve hiperaktiviteyi azalttığı, dikkat süresini ve konsantreyi artırdığı düşünülmektedir. İlaçlar, etkisini hızlı göstermelerine karşın bu etki kısa sürmektedir (MTA Cooperative Group, 1999). Mevcut ilaçlarda hekim desteği almak bu nedenle çok önemlidir.

Psikoterapötik Müdahaleler

Tıbbi müdahalelerin yanı sıra çocuğa yapılan psikososyal müdahaleler destekleyici ve tamamlayıcı görev görmektedir. DEHB, sadece çocukları değil onların ebeveynlerini de çok etkilemektedir. Bu nedenle ebeveynlerin eğitilmesi, çocukların sosyal ve akademik becerilerinin desteklenmesi önem taşımaktadır. Yapılan psikososyal müdahalelerden birkaç tanesi aşağıdaki gibidir:

Aile Eğitimi. Tanı almış her çocuk için atılması gereken en önemli adım ebeveynlerin DEHB hakkında doğru bilgilendirilmesidir. Okul öncesi çağda olan, farmakolojik tedavi almayan ve DEHB tanılı çocuklar için ilk müdahale girişimi olarak kabul edilmektedir. Aile eğitiminde ebeveynlerin hastalığı doğru bir şekilde anlamaları ve DEHB tanılı çocuklarının zihinsel, duygusal ve sosyal yönden becerilerini geliştirmeleri konusunda eğitim verilerek ebeveynin özgüveni artırılır. Böylece çocukların olumsuz davranışları azaltılabilir, ebeveyn-çocuk ilişkisi geliştirilebilir (Zheng, 2021). Anne-Baba-Çocuk Etkileşim Terapisi, İnanılmaz Yıllar Programı, Olumlu Anne-Babalık Programı gibi birçok eğitim programı kullanılmaktadır. Ailelere verilen eğitim sonucunda DEHB tanılı çocukların davranışsal sorunlarının ve ebeveynlerin anksiyete ve depresif belirtilerinin azaldığı, aile içi işlevselliği arttığı bulgulanmıştır (Yıldız Gündoğdu ve ark., 2016).

Sosyal Beceri Eğitimi. DEHB tanısı almış çocuklar ve ergenler hiperaktivite, dürtüsellik, dikkat sorunları ve sosyal etkileşimlerde zorluklar yaşarlar. Farmakolojik tedavi, DEHB semptomlarını hafifletebilir, ancak bu, sosyal etkileşimlerdeki zorlukları nadiren çözmektedir. DEHB için sosyal beceri eğitimi, sosyal etkileşimi geliştirmeyi ve sürdürmeyi ve kişilerarası zorlukları önlemeyi amaçlamaktadır. Eğitimler problem çözmeye, duyguların kontrolüne ve sözlü ve sözlü olmayan iletişimi geliştirmeye odaklanmaktadır (Samancı ve Uçan, 2017). Sosyal beceri eğitimi aynı zamanda sosyal normları, sosyal kuralları ve başkalarının beklentilerini öğretmeyi de içerir. Sosyal beceri eğitimi genellikle rol yapma, alıştırmalar yapma, oyunlar ve ev ödevlerinden oluşur.

Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT). BDT, çocuk psikopatolojilerinin tedavisi ve önlenmesinde sıkça başvurulan terapi yöntemidir. Çocuklarda başarılı olacak BDT adımları arasında aile eğitimi, çocuğun yaşına uygun dilde uygulanan bilişsel yeniden yapılandırma ve iyi bir ödül sistemi ortaya koymak vardır (Özcan ve Gül Çelik, 2017). BDT’de DEHB tanısı almış çocukta istenen davranışın pekiştirilerek artırılması ve istenmeyen davranışın söndürülmesi amaçlanır. Bunların yanı sıra öfke dışavurum davranışları ve sosyal durumlarla ilgili problem çözme yöntemleri öğretilir (Catalá-López ve ark., 2017). Bu yaklaşımla müdahale sonucunda daha çok dürtü kontrolü, daha uzun düşünerek harekete geçme ve motor hareketliliğin uygun bir biçimde gerçekleştirilmesi sağlanır (Antshel ve Olszewski, 2014).

Oyun Terapisi. Oyun, çocukları anlamamızda ve onlarla sağlıklı iletişim kurmamızda aracı olması nedeniyle önemli bir role sahiptir. Oyun terapisi, çocukların dikkat ve sosyal becerilerini geliştirmek, kendilerini ifade etmelerini sağlamak için kullanılan terapötik etkiye sahip bir terapi çeşididir (Genç ve Çakmak Tolan, 2021). Oyun terapisinde amaç, oyunun iyileştirici yönünü kullanırken çocuğun deneyimlediği psikososyal sorunları çözerek çocuğu yaşına uygun gelişim düzeyine ulaştırmaktır. Sadece farmakolojik müdahalenin yeterli olmadığını, müdahale yöntemleri arasında oyun terapisinin de güçlü bir etkisi olduğunu gözlenmiştir (Bekeç, 2018).  İran’da DEHB tanısı almış 5-12 yaşları arasında 14 çocukla yapılan bir çalışmada oyun terapisinin çocuklarda görülen dikkat eksikliği ve aşırı hareketliliğin azaltılmasında etkili olduğunu göstermiştir (Barzegary ve Zamini, 2011). DEHB tanılı çocuklarda kendilerini ifade etmelerini sağlayacak kuralları ve yönergeleri olan oyunları kullanarak bastırılmış duyguların dışa vurulması beklenmektedir (Genç ve Çakmak Tolan, 2021).

Bir Ebeveyn Olarak Neler Yapabilirsiniz?

Birçok tıbbi ve psikoterapötik müdahalelerin olmasının yanı sıra ebeveynlerin de yapabileceği aktiviteler aşağıdaki gibidir:

• Destek arayın: DEHB’li bir çocuk yetiştirirken hatırlanması gereken en önemli şeylerden biri bunu tek başınıza yapmak zorunda olmamanızdır. Çocuğunuzun doktorları, terapistleri ve öğretmenleri ile konuşun.
• Aktiviteler için belli saatlerde gerçekleştirilecek günlük rutinler oluşturun: DEHB’li çocuğun beklentileri anlamasına ve karşılamasına yardımcı olacak her şey için bir zaman ve yer belirlemek önemlidir. Örneğin; yemek, ev ödevi, oyun ve yatma zamanı için basit ve öngörülebilir ritüeller oluşturmak, çocuğunuzun ertesi sabah yatmadan önce giyeceği kıyafetleri hazırlamasını sağlamak gibi önceden yapılabilecek rutin aktiviteler, vb.
• Net sınırlar ve kurallar belirleyin: DEHB olan çocukların anlayabilecekleri ve uygulayabilecekleri tutarlı kurallara ihtiyaçları vardır. Aile içi davranış kurallarını basit ve anlaşılır hale getirin. Kuralları yazın ve çocuğunuzun kolayca okuyabileceği bir yere asın.
• Dikkat geliştirici oyunlar oynayın: Çeşitli kutu oyunları oynamak çocuğun dikkat süresini geliştirdiği gibi aynı zamanda sıra bekleme, sabretme becerilerini de geliştirir.
• Evde düzenli gevşeme egzersizleri ve fiziksel egzersizler yapın.
• Spora teşvik edin: Organize sporlar ve diğer fiziksel aktiviteler, çocukların enerjilerini sağlıklı yollardan atmalarına ve dikkatlerini belirli hareketlere ve becerilere odaklamalarına yardımcı olabilir. Fiziksel aktiviteler konsantrasyonu artırır, depresyonu ve kaygıyı azaltır ve beyin gelişimini destekler. Bununla birlikte, dikkat eksikliği olan çocuklar için en önemlisi, egzersizin daha iyi uykuya yol açması ve bunun da DEHB semptomlarını azaltabilmesidir.
• Sık sık övün: Sizden bir gülümseme, olumlu bir yorum veya bir ödül, DEHB’li çocuğunuzun dikkatini, konsantrasyonunu ve dürtü kontrolünü geliştirebilir. Uygun olmayan davranışa veya zayıf görev performansına mümkün olduğunca az olumsuz yanıt verirken uygun davranış ve görev tamamlama için olumlu övgü vermeye odaklanmak için elinizden gelenin en iyisini yapın.
• Görevleri küçük parçalara bölerek yapmasına yardımcı olun (Ciesielski, Loren, & Tamm, 2020).

Stj. Psk. Özgecan Menekşe

 

KAYNAKÇA

Akdemir, D. ve Çuhadaroğlu, F. (2008). Çocuk ve ergen bölümüne başvuran ergenlerin klinik özellikleri. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 15(1).

Aktaş, T. (2000). Dikkat eksikliği çeken çocukların eğitimi ve öğretmenin rolü. Çukurova Üniversitesi Eğitim Fakültesi Dergisi, 19(2), 9-13.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

Antshel, K. M. ve Olszewski, A. K. (2014). Cognitive behavioral therapy for adolescents with ADHD. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 23(4), 825–842. https://doi.org/10.1016/j.chc.2014.05.001

Ballı, B. ve Ulukapı, İ. (2006). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve dişhekimi yaklaşımı. Journal of Istanbul University Faculty of Dentistry, 40(1-2), 67-73. https://dergipark.org.tr/tr/pub/jiufd/issue/8850/110411

Barzegary, L. ve Zamini, S. (2011). The effect of play therapy on children with ADHD. Procedia-Social and Behavioral Sciences, 30, 2216-2218.

Bekeç, M. (2018). Deneyimsel oyun terapisinin dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu tanısı olan 6-11 yaş arasındaki çocukların duygu ve davranışları üzerindeki etkisinin incelenmesi (Yüksek lisans tezi). İstanbul, Üsküdar Üniversitesi.

Catalá-López, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Page, M. J., Ridao, M., Macías Saint-Gerons, D., Catalá, M. A., Tabarés-Seisdedos, R. ve Moher, D. (2017). The pharmacological and non-pharmacological treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: A systematic review with network meta-analyses of randomised trials. PloS one, 12(7), e0180355. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180355

Ciesielski, H. A., Loren, R. E. A., & Tamm, L. (2020). Behavioral Parent Training for ADHD Reduces Situational Severity of Child Noncompliance and Related Parental Stress. Journal of Attention Disorders, 24(5), 758–767. https://doi.org/10.1177/1087054719843181

Genç, M. ve Çakmak Tolan, Ö. (2021). Okul öncesi dönemde sık görülen psikolojik ve gelişimsel bozukluklarda oyun terapisi uygulamaları. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 13(2), 207-231. doi: 10.18863/pgy.757366

Hughes, L. ve Cooper, P. (2007). Understanding and supporting children with ADHD: Strategies for teachers, parents and other professionals. London: Sage Publications.

Kırnaz, S. (2017). Moxo d-CPT DEHB çocuk versiyonunun dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunda değerlendirme aracı olarak kullanılması. [Yayınlanmamış yüksek lisans tezi]. T.C. İstanbul Ticaret Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü.

MTA Cooperative Group. (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 56, 1073–1086

Öner, P., Öner, Ö ve Aysev, A. (2003). Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu. Sürekli Tıp Eğitim Dergisi, 12(3), 97-99.

Pelham, W. E., Gnagy, E. M., Greiner, A. R., Hoza, B., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Simpson, S., Shapiro, C., Bukstein, O., Baron-Myak, C. ve McBurnett, K. (2000). Behavioral versus behavioral and pharmacological treatment in ADHD children attending a summer treatment program. Journal of Abnormal Childh Psychology, 28(6), 507-525.

Samancı, O. ve Uçan, Z. (2017). Çocuklarda sosyal beceri eğitimi. Atatürk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi, 21(1), 281-288.

Yıldız Gündoğdu, Ö., Varol Taş, F., Yıldırım Özyurt, E., Döner, F. ve Çakın Memik, N. (2016). Okul öncesi dönmede DEHB: Psikososyal tedavi yaklaşımlarının gözden geçirilmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 17(2), 143-155.

Zheng, D. (2021). Treatment for ADHD and their effectiveness. Advances in Social Science, Education and Humanities Research, 631, 1101-1104.